Denna blankett tillgodoser kravställning i rutinbeskrivning TDOK 2020:0317 Hantering av underrättelser (UR) och ÄTA.

Uppdragsnummer* [Uppdragsnummer]	Uppdragsbenämning* [Uppdragsbenämning]
Leverantörsnamn* [Leverantörsnamn]	Leverantörs ID [Leverantörs ID]
Avtalsnummer (upphandlingssystemet)* [Avtalsnummer]	Ärendenummer (diarie) [Ärendenummer]

Anmälan

UR [Ange UR-nummer]
Anmält av* [Välj ur listan]
Underrättelsens rubrik* [Ange rubrik]
Upprättat datum* [Ange datum]	Upprättat av* [Ange namn]	Mottagare* [Ange namn]
Geografisk plats (Bandel/Vägnr./Konstruktionsnr./GPS-koord.) [Geografisk plats]
Paragrafhänvisning till AB04/ABT06/Kontrakt, bedömd som [Vid behov eller på motpartens begäran, välj föreslagen paragrafhänvisning]	Paragrafhänvisning till ABK09/Kontrakt, bedömd som [Vid behov eller på motpartens begäran, välj föreslagen paragrafhänvisning]
Bedömd påverkan, ersättning [Välj ur listan]	Bedömd påverkan, tid (Avser påverkan av del-/färdigställandetid) [Välj ur listan]

Meddelanden

Var gärna tydlig i era meddelanden kring den status ni kan ange i fälten, ex. ”kompletteras”, ”avslås” eller ”se fält för överenskommelse UR/ÄTA”.

Fritext* (Beskrivning av ärende inklusive orsak för tid/pengar/innehåll. För BAS kontrakt väg ange om MASA)	Datum*, Namn
[Meddelande 1 – från upprättaren av denna UR]	[Datum, Namn]
[Meddelande 2]	[Datum, Namn]
[Meddelande 3]	[Datum, Namn]

Tryck på Tab-tangenten för att infoga ytterligare fält för meddelande.

Överenskommelse [Ange UR-nummer] / [Anmält av]

(Denna överenskommelse ska användas för anspråk på skadestånd eller vite)

Nedan anges överenskommelse med anledning av UR avseende omständigheter som är, eller borde vara, kända. Överenskommelsen ansluter i övrigt till villkoren i kontraktet. Text om överenskommelse* [Ange text] Tidspåverkan* (Avser påverkan av del-/färdigställandetid) ☐ Ingen tidspåverkan ☐ Tidspåverkan: [Ange text] Ersättningspåverkan* ☐ Ingen ersättningspåverkan ☐ Mängdförteckning ☐ à-prislista ☐ Självkostnad med procentpåslag ☐ Självkostnad utan procentpåslag ☐ Fastpris med index [Ange belopp] kr ☐ Fastpris utan index [Ange belopp] kr ☐ Avdrag [Ange belopp] kr ☐ Skadestånd [Ange belopp] kr ☐ Vite [Ange belopp] kr ÄTA-nummer: [Ange nummer (om annat än UR nummer)] Leverantörens referensnummer: [Ange nummer]
Datum Underskrift Beställare Namnförtydligande Beställare Datum Underskrift Leverantör Namnförtydligande Leverantör (Signatur av leverantör är inte nödvändig för beställarens anspråk på skadestånd eller vite.)

Överenskommelse om slutlig ersättning vid Självkostnad/à-prislista/Timarvoden

Parterna är härmed överens om att stänga denna ÄTA med nedanstående belopp (Denna överenskommelse kan även ske via kontraktmötesprotokoll men ska alltid dokumenteras i UR/ÄTA-logg) Slutlig ersättning: [Ange belopp] kr
Datum Underskrift Beställare Namnförtydligande Beställare Datum Underskrift Leverantör Namnförtydligande Leverantör