Som ett led i kontraktsuppföljning gällande antidiskriminering ska ni som leverantör intyga enligt nedan.

Leverantören/Entreprenören ska, på beställarens begäran, en gång per tolvmånadersperiod under kontraktstiden, till beställaren inkomma med följande uppgifter och handlingar: Sanningsförsäkran som anger om entreprenören/leverantören eller anställd som entreprenören svarar för, vid utförande av detta kontrakt, enligt lagakraftvunnen dom brutit mot en straffbestämmelse eller ett förbud mot diskriminering enligt gällande lag. (Text återfinns i AUC 3292, AFC 3492, AFD 3492)

Fylls i av både Trafikverket och leverantör:

Leverantör: Klicka här för att ange text.
Organisationsnummer: Klicka här för att ange text.

Kontrakt som försäkran avser (namn och nummer): Klicka här för att ange text.

Kontaktperson hos Trafikverket (namn och titel): Klicka här för att ange text.
Uppgiftslämnare hos Leverantör (namn och titel): Klicka här för att ange text.

Datum: Klicka här för att ange text.

Nedan fylls i av leverantören:

Försäkran
Denna försäkran avser diskrimineringslagen (2008:567). Svara genom att kryssa i något av alternativen.

☐ Härmed försäkras att leverantören, eller anställd som leverantören svarar för, inte enligt dom i tjänsten brutit mot ett förbud mot diskrimineringslagen enligt diskrimineringslagen (2008:567). Försäkran avser den senaste tolvmånadersperioden räknat från den dag då denna försäkran avsändes, dock tidigast från det att kontraktet trädde i kraft.

☐ Leverantör eller anställd som leverantören svarar för, har enligt dom i tjänsten brutit mot någon av dessa förbud under kontraktstiden. Ni ska besvara följande fråga:

Har domen vunnit laga kraft?

☐NEJ, domen har överklagats, överrättensmål nr: Klicka här för att ange text.

☐JA, domen ska bifogas, bilaga. Klicka här för att ange text.

Ni ska även besvara följande fråga:

Har den lagakraftvunna domen enligt er uppfattning samband med kontraktets utförande?

☐NEJ, skriftlig motivering ska bifogas.
☐ JA

Jag/vi försäkrar genom min/vår namnunderskrift här nedan att jag/vi är behörig/behöriga att med bindande verkan för leverantören lämna denna sanningsförsäkran.

Datum: Klicka här för att ange text.

Namnteckning:

Namnförtydligande: Klicka här för att ange text.

Befattning: Klicka här för att ange text.