Intyg från material- eller varuleverantör om material eller varans innehåll av farliga ämnen

Produktnamn:	Leverantör:	Trafikverkets artikelnummer/ avtalsnummer*:
Leverantörens artikelnummer:

*Gäller endast för leverantörer som har avtal med Trafikverket och där varor tillhandahålls via Trafikverket Logistik. Enskilt artikelnummer anges om intyget avser enskild artikel. Avser intyget flera artiklar anges avtalsnummer.

Kriterierna för bedömning av innehåll av farliga ämnen ska tillämpas på varje del i en sammansatt vara d.v.s. haltgränserna ska beräknas som förhållandet mellan ämnets vikt och vikten av varje enskild vara eller material i en sammansatt vara.

Innehåller materialet/varan något ämne på kandidatförteckningen mer än 0,1 viktprocent? (informationskrav enligt REACH artikel 33)

Ja☐	Nej☐

Om ja, ange det ämne på kandidatförteckningen som varan innehåller mer än 0,1 viktprocent

Namn (ämne)	CAS-nr	Halt vikts%	Delkomponent*

*Om varan är en sammansatt vara, ange i vilken delkomponent som ämnet förekommer.

Innehåller materialet/varan något ämne på Trafikverkets förbudslista över tillåtna haltgränser?

Ja ☐	Nej ☐

Om ja, ange ämnet samt halt nedan.

Namn (ämne)	CAS-nr	Halt vikts%	Delkomponent*

*Om varan är en sammansatt vara, ange i vilken delkomponent som ämnet förekommer

Innehåller materialet/varan någon kemisk produkt?

Ja ☐	Nej ☐

Materialet/varan uppfyller kriterier för Trafikverkets grupp A i enlighet med TDOK 2012:22?

Ja☐	Nej☐	☐ Information saknas, jag fyller därmed i bilaga 1

Om nej, ange de kriterier för grupp A som inte uppfylls samt ämnets namn, CAS-nummer och ingående halt.

Kriterier för grupp A som inte uppfylls	Namn (ämne)	CAS-nr	Halt vikts%	Delkomponent*
Nr:
Nr:
Nr:

*Om varan är en sammansatt vara, ange i vilken delkomponent som ämnet förekommer.

Materialet/varan uppfyller kriterier för Trafikverkets grupp B i enlighet med TDOK 2012:22?

Ja☐	Nej☐	☐ Information saknas, jag fyller därmed i bilaga 1

Om nej, ange de kriterier för grupp B som inte uppfylls samt ämnets namn, CAS-nummer och ingående halt.

Kriterier för grupp B som inte uppfylls	Namn (ämne)	CAS-nr	Halt vikts%	Delkomponent*
Nr:
Nr:
Nr:

*Om varan är en sammansatt vara, ange i vilken delkomponent som ämnet förekommer.

Efterlevnad av Trafikverkets krav verifieras genom:

☐ BASTA eller BETA-registrering i systemet bastaonline.se

☐ Bedömning av på marknaden förekommande bedömningssystem, ange vilket:

_______________________________________________________________

☐ Egen bedömning (Bedömningsunderlag/underleverantörsförsäkran ska kunna uppvisas vid revision.)

☐ Innehållet av farliga ämnen enligt Trafikverkets kriterier kan inte verifieras för hela materialet eller varan, jag fyller därmed i bilaga 1.

Namnteckning (ansvarig för verifiering):	Ort och datum:
Namnförtydligande:	Telefon/mailadress:

Bilaga 1
Bilaga 1 besvaras om innehållet av farliga ämnen inte kan verifieras för varan eller någon delkomponent i varan.

1a. Ange de delkomponenter varan består av och hur dessa klarar Trafikverkets kriterier för farliga ämnen

Delkomponent Namn	Klarar Trafikverkets grupp A (JA/NEJ*)	Klarar Trafikverkets grupp B (JA/NEJ*)	Innehåll kan inte verifieras

*Om inte delkomponenten klarar Trafikverkets grupp A/grupp B ange följande information per delkomponent.

Kriterier för grupp A/grupp B som ej uppfylls	Namn (ämne)	CAS-nr	Halt vikts%
Nr:
Nr:
Nr:

Att kriterierna klaras verifieras genom:

☐ BASTA-registrering

☐ BETA-registrering

☐ Bedömning av på marknaden förekommande bedömningssystem, ange vilket: ______________________________________________________________

☐ Egen bedömning (Bedömningsunderlag/underleverantörsförsäkran ska kunna uppvisas vid revision.)

1b. Ange i diagrammet nedan för hur många procent (antal delkomponenter) av den hela varan eller sammansatta varan som innehållet kan verifieras.

1c. Ange hur information har eftersökts för de delkomponenter som innehållet inte kan verifieras:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kommentarer:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Dokumentegenskaper, Ärendenummer [Ärendenummer], Skapat av [Skapat av], Dokumentdatum [Dokumentdatum], Dokumenttyp BLANKETT.

Ovanstående textfält är endast avsett att läsas digitalt och får ej tas bort. Det innehåller uppgifter från
sidhuvudet och gör att dokumentets egenskaper blir tillgängliga enligt Lag (2018:1937) om tillgänglighet
till digital offentlig service.

. Läs mer om Trafikverkets krav och kriterier på www.trafikverket.se/materialkrav. Trafikverkets kriterier för bedömning är harmoniserade med BASTA. Mer information om BASTA finns på www.bastaonline.se.

. Trafikverket följer den officiella svenska tolkningen av EU:s riktlinjer för sammansatta varor enligt Reach Artikel 33 ”en gång vara, alltid vara”. För en sammansatt vara innebär detta att alla ingående komponenter som en gång varit varor i sig själva ska bedömas separat. För att en sammansatt vara ska kunna uppfylla Trafikverkets grupp A eller grupp B krävs det att ingen av de ingående delkomponenterna innehåller ämnen med farliga egenskaper i halter som överskrider de angivna gränserna i kriterierna. Information om tillämpningen av informationskravet finns på Kemikalieinspektionens hemsida alternativt vägledning från Echa.

. Leverantören ska tillhandahålla information om innehåll av hälso– och miljöfarliga ämnen i den kemiska produkten genom att bifoga aktuellt säkerhetsdatablad på svenska.

. TDOK 2012:22 hittar ni på Trafikverkets externa hemsida.